会社情報｜株式会社トーリク

《一般・B往復用フォーム》

１．メーカー名：	*
２．車名：	*
３．登録番号：	*　　記入例：A足立あ34-56
４．排　気　量：	CC *　該当無き場合は、より近い下位の数値からお選び下さい。
５．料金タイプ：	B (排気量1000cc以上、全長2300mm以上)
６．装着荷物：	[有・無及び有の場合、内容を簡潔にご記入下さい。]

７．ルート見積：

*　　 税込・料金（合計w）：円

始発地： * 目的地： *　終発地： * 終着地： *

(注)

始発地＝終着地、目的地＝終発地として表示されますので、ご確認下さい。

８．	引渡日：*・半	引渡時間：
	始乗日：*・半	始乗時間： *
	終乗日： *・半	終乗時間： *
	引取日：*・半	引取時間： *
（注）始発地でのバイク「引渡日」「引渡時間」、目的地での「始乗日」「始乗時間」「終乗日」「終乗時間」、お帰り後のバイク「引取日」「引取時間」につき、それぞれの「ご希望日時」をご記入、ご選択下さい。記入形式：日-->2004/05/25、または04/05/25（時間-->09:00）バイクは、福岡---苫小牧の場合、ご希望「始乗日」の１０日前まで、その他は７日前までに始発場所へお預け下さい。お引取日は、それぞれ10日後、7日後をご記入下さい。バイクの受渡時間は、東京・苫小牧・福岡・沖縄が09：00～17：00（土・日・祝日可）[大阪--苫小牧] をご利用の場合は、09：00～17：00（日・祝日不可）です。受渡時間、休業日にご注意下さい。font color="red"> 自動処理のため、「記入形式」の表示個所はそれぞれの形式を厳守願います。

９．支払方法： *

　　お支払いはお申込日より７日以内に下記口座までお振込ください。

■振込先：　　横浜銀行平塚支店　普通口座　１４０４１５８　株式会社トーリク

　　クレジットカード支払お申込みのお客様には後日確認のご連絡を致します。

10．名前：
　　フリガナ：

*
*

11．生年月日：

*・半　　記入３形式可：1980/09/30、80/09/30、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　S55/09/30

12．性別：

13．郵便番号：

*・半　　記入形式：335-0014

14. 都道府県：

15．住所１：

16．住所２：

17．E-mail：

*・半
ご記入のE-mail宛に返信し、return mailの場合はアドレスの誤記入も考えられます。お間違いなきよう十分ご確認下さい。

18．自宅電話：

*・半　　電話、FAX記入形式：03-3333-1234

19．昼間電話：

*・半

20．自宅FAX：

半

21. 備　考：

・お申込み、お問合せ：	〒121-0836東京都足立区入谷7-21-1 　　　　　株式会社トーリクバイク輸送企画課フリーダイアル：0120-29-7050 (携帯・PHS可) 　　　　　　FAX：03-3897-1152 E-Mail：bp@torik.co.jpまたは【フォームメール】